發(fā)布時間：2018-01-13 10:20

  本文關鍵詞：慢阻肺急性加重期機械通氣優(yōu)化策略研究　出處：《南方醫(yī)科大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：目的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),無創(chuàng)機械通氣(NIV)用于治療AECOPD。NIV失敗的危險因素包括基線血氣異常和無法糾正的氣體交換障礙、疾病嚴重程度增加、呼吸頻率增加以及疾病嚴重程度評估。生物標志物包括降鈣素原(PCT)是否可以作為一種標志物,預測COPD患者無創(chuàng)通氣失敗風險,尚無相關報道。本研究以AECOPD需要行NIV治療的患者為研究對象,比較NIV成功與失敗患者之間PCT水平、血氣分析及血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)和中性粒細胞水平差異,評估上述指標對NIV失敗風險的預測價值。方法所有2014年11月至2016年丨月確診的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭并行無創(chuàng)機械通氣治療的住院患者。所有患者無創(chuàng)通氣前均行血常規(guī)、血沉、動脈血氣分析、C反應蛋白和降鈣素原檢測。所有患者均由同一個接受過正規(guī)培訓的醫(yī)護小組負責治療。NIV失敗則行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。結果在整個研究中,402例患者接受篩查,最后376例患者納入研究,并獲得完整臨床資料和血液檢測結果,其中286例患者NIV治療成功,90例NIV失敗行氣管插管有創(chuàng)機械通氣治療。NIV成功與失敗組患者年齡、性別構成、穩(wěn)定期肺功能、吸煙史、體重指數、血沉、中性粒細胞比較、白細胞計數比較差異無統(tǒng)計學意義,而NIV治療前PCT、CRP、pH、PaCO2水平差異明顯,有統(tǒng)計學意義。PCT水平與CRP僅呈弱相關(r = 0.176,P = 0.019),而與血氣指標及其他炎性指標無任何相關性。二分類logistic回歸分析發(fā)現高PCT,CRP和PaCO2水平是NIV失敗的獨立危險因素,OR值分別為2.2(95%可信區(qū)間(CI)1.2-3.2)、1.1(95%CI 1.1-1.2)和1.1(95%CI1.0-1.2)。通過繪制受試者工作曲線來評估PCT,CRP和PaCO2對NIV失敗的預測價值,約登指數最高時PCT截斷值為0.31ng/mL(敏感性為83.3%,特異性為83.7%);CRP截斷值為15.0 mg/mL(敏感性為75.6%,特異性為93.0%);PaCO2截斷值為73.5mmHg(敏感性為71.1%,特異性為100%)。曲線下面積(AUC)分別是 PCT0.854(95%CI 0.793-0.914),CRP 0.849(95%CI 0.787-0.911),PaCO20.828(95%CI 0.761-0.896),上述三個指標聯合預測時,AUC為0.978(95%CI 0.961-0.995)。結論慢性阻塞性肺疾病急性加重期NIV失敗較NIV成功患者PCT、PaCO2和CRP水平更高,pH更低,PCT、PaCO2和CRP與NIV治療失敗獨立相關,預測截斷值分別為0.31 ng/mL、73.5mmHg和15.0 mg/mL,三者聯合預測價值更高。目的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)能夠誘發(fā)威脅生命的肺性腦病(hypercapnic encephalopathy,HE),需要緊急臨床干預并給予呼吸機支持通氣治療。AECOPD合并HE患者通氣支持的黃金策略是行有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation,IMV)。為數不多的病例報道或小樣本觀察研究報道無創(chuàng)通氣(NIV)治療HE的臨床效果,成功組NIV2小時血氣指標和意識水平明顯改善,顯示NIV成功治療HE的可行性。但是HE患者咳嗽反射差,無法有效自行清除氣道分泌物,容易導致NIV治療失敗。部分研究對一些氣道清除技術進行了探索,但不幸的是這些技術尚未用于HE以及氣道分泌物非常多的患者。口咽通氣道(OPA)能夠幫助建立人工氣道,防止舌體后墜壓迫會厭,常用于意識障礙但存在自主呼吸患者,進行短期氣道管理,以及經面罩進行手動通氣支持。因此我們提出一種多措施聯合的早期2小時集束化NIV策略,用于HE患者治療,即NIV初始治療2小時內,重癥監(jiān)護病房進行密切監(jiān)測下,給予反復經OPA吸引分泌物、保持合適體位、經無創(chuàng)呼吸機管路霧化吸入平喘化痰藥物,保持氣道通暢,促使患者意識迅速恢復。本研究目的是驗證該策略的安全性和有效性,是否能夠避免氣管插管,同時觀察其對遠期預后影響。方法將2014年10月至2016年10月在呼吸內科重癥監(jiān)護病房(RICU)住院的AECOPD合并HE的患者納入研究,隨機分為兩組,NIV和IMV組。NIV組初始治療2小時內,給予以下通氣策略:(1)保持半臥位或高坐位;(2)通過OPA負壓吸引氣道分泌物,每隔20-30分鐘吸引一次;(3)經呼吸機管路霧化吸入平喘化痰藥物。入選IMV組患者未經NIV嘗試治療,直接行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸。主要觀察指標:集束化NIV初始治療2小時的安全性(是否需要緊急氣管插管)和有效性(血氣和意識改善情況);主要并發(fā)癥,尤其是膿毒癥和院內感染(包括吸入性肺炎)事件。結果共有186例患者接受篩查,22例患者被排除。164例納入研究,其中NIV組74例,IMV組90例,兩組患者入院一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義。與基線相比,兩組患者機械通氣2小時后,血氣指標均明顯改善,但兩組之間pH,氧合指數和PaCO2變化趨勢相似,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.124、0.095和0.740)。NIV組治療2小時意識水平較治療前明顯好轉(P0.001),IMV組由于給予鎮(zhèn)靜治療,未對意識進行評估。與NIV組相比,IMV組并發(fā)癥發(fā)生率更高,主要是由于接受更多的侵入性操作,導致院內感染。NIV組住院病死率更低,但隨訪1年病死率兩組之間差異并無統(tǒng)計學意義。兩組住院時間和機械通氣時間并無差別,但NIV組脫機時間更早(log rank=9.635,P = 0.002)。結論在重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測下,對AECOPD合并HE患者早期2小時集束化NIV治療,治療期間保持合適體位、霧化吸入平喘化痰藥物,以及經OPA反復吸引口咽和主氣道分泌物,這一策略是簡單易行、安全有效的。與IMV相比,能夠減少院內感染風險,降低氣管插管率和住院病死率,脫機時間更早。目的呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測已經在重癥監(jiān)護病房開展,并逐漸應用到機械通氣患者。常被用于評估氣管插管位置是否在氣道內,同樣也用于指導機械通氣期間根據目標潮氣量,進行潮氣量和呼吸頻率的設置。除此之外,還能評估通氣/血流失調嚴重程度;監(jiān)測哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)死腔和氣道阻塞程度;診斷肺栓塞,并與COPD急性加重進行鑒別;判斷胸外按壓是否到位,自主循環(huán)是否恢復;評估心輸出量變化,預測液體反應性;輔助評估代謝和營養(yǎng)需求。在未進行機械通氣情況下,PETC02用于評估PaCO2,但機械通氣情況下,二者之間的相關性尚不清楚。方法選擇2015年6月至11月在呼吸與危重癥醫(yī)學科經口氣管插管或氣管切開,行有創(chuàng)機械通氣的患者。每例患者需要評估動脈血氣時,同一時間檢測PETC02,待數值穩(wěn)定后,記錄PETCO2數據。動脈血氣分析采集橈動脈或股動脈血標本,床旁完成檢測。PETCO2數據和動脈血氣分析在5分鐘內完成。比較不同呼吸機治療模式、不同疾病類型和不同氧合指數下二者之間相關性。結果共有104例患者225組PETCO2和PaCO2結果納入分析。在未區(qū)分呼吸機模式下,PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關,相關系數為0.703,直線回歸方程Y = 11.08 + 0.77x(Y:PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機模式情況下,僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關性(r=0.307,P=0.099),而同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下,二者具有明顯相關性,但SPONT模式下相關性相對較弱(相關系數r=0.598,P0.001)。COPD、多發(fā)傷、嚴重腦血管疾病以及重癥肺炎患者接受有創(chuàng)通氣治療時,PETCO2和PaCO2均呈正相關,相關系數分別為0.759、0.639、0.533和0.564。但在其他疾病類型患者中(包括肺部腫瘤、心功能不全),未發(fā)現二者具有相關性(r=0.043,P=0.862)。氧合指數200或≥200mmHg時,二者之間均明顯正相關,相關系數分別為0.692和0.710。結論病情穩(wěn)定接受有創(chuàng)機械通氣的患者,不同呼吸機模式下、不同疾病類型、不同氧合指數時,二者均具有明顯正相關。目的肺性腦病(HE)是一種潛在的、可逆的神經系統(tǒng)改變?yōu)楸憩F的疾病,包括認知缺陷、心理焦慮、伴撲翼樣震顫的意識錯亂、昏睡、譫妄、昏迷,常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并高碳酸血癥失代償導致的呼吸衰竭。有創(chuàng)機械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并HE機械通氣支持的黃金策略。機械通氣要保證有效肺泡通氣量,使PaCO2逐漸下降到緩解期水平,以避免PaCO2下降過快而導致呼吸性堿中毒的發(fā)生。目前尚無法精確監(jiān)測PaCO2下降趨勢,且當前呼吸機設置策略無法準確控制PaCO2下降速度。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(PETCO2)可以作為動脈血氣分析的良好替代品,能夠無創(chuàng)持續(xù)進行,健康人PETCO2與PaCO2相關性很好,但在機械通氣時相關性如何尚不明確。本研究目的是觀察HE患者機械通氣治療過程中,PaCO2與PETCO2之間的相關性,以及機械通氣早期PETCO2下降趨勢,并試圖探索以PETCO2為目標導向的呼吸機參數設置新策略。方法本研究為前瞻觀察性研究,將2015年10月至2016年10月在呼吸內科重癥監(jiān)護病房(RICU)住院的AECOPD合并HE的患者納入研究,所有患者均接受有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。(1)每例患者根據診療需要評估動脈血氣時,同一時間檢測PETCO2,待數值穩(wěn)定后,記錄PETCO2數據,分析二者之間的相關性。(2)所有HE患者氣管插管成功后,立即連接呼吸機輔助呼吸持續(xù)監(jiān)測PETCO2,每間隔2分鐘記錄一次數據,持續(xù)觀察其下降趨勢,直到達穩(wěn)態(tài)(觀察20分鐘波動幅度小于±2mmHg)。(3)患者接受機械通氣治療時間24-36小時后,患者處于完全控制通氣,PETCO2處于穩(wěn)態(tài)。調整呼吸頻率,使目標分鐘通氣量從初始值逐漸降至4L/分,再逐漸升至10L/分,再逐漸降至初始呼吸頻率設置,觀察PETCO2和分鐘通氣量之間相關性。結果(1)共有24例患者70組數據納入分析,在未區(qū)分呼吸機模式情況下,PETCO2和PaCO2之間具有明顯正相關,相關系數為0.761,直線回歸方程Y= 14.13+0.80x(Y:PaCO2;x:PETCO2)。不同呼吸機模式情況下,僅輔助/控制通氣(A/C)模式下二者不具相關性(r=-0.016,P=0.980),同步間歇指令通氣(SIMV)和自主通氣(SPONT)模式下,二者均具有正相關性。氧合指數200mmHg時,相關系數r=0.765,P0.001;氧合指數≥200時相關系數r=0.759,P0.001。(2)共有9例患者在呼吸機治療早期進行了連續(xù)PETCO2監(jiān)測,呼吸機治療開始后,PETCO2迅速下降,達穩(wěn)態(tài)時間20-60分鐘,且PETCO2初始值越高,達穩(wěn)態(tài)所需時間越長,但多在1小時內趨于穩(wěn)定。每位患者PETCO2下降趨勢均符合回歸方程Y=PETCO2初+b1x+b2X2(x表示時間,單位:分鐘)。(3)共對12例患者進行了分析,獲得58組數據,每次調整呼吸頻率后約1-2分鐘,PETCO2即穩(wěn)定。呼吸穩(wěn)定的情況下,PETCO2與分鐘通氣量呈負相關,相關系數為-0.560,回歸方程 Y=66.82-3.06x(Y:PETCO2;x:分鐘通氣量)。結論 PETCO2與PaCO2 相關性較好,能夠預測呼吸機治療早期PaCO2的下降趨勢,為防止過度通氣、及時調整呼吸機參數提供依據。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R563.9

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本文編號：1418466