發(fā)布時間：2019-11-28 04:11

【摘要】：大病保險通過公私合作方式進(jìn)行運(yùn)作,是用"中國式"智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的一次理論和實踐創(chuàng)新。由于參與主體多元,利益關(guān)系復(fù)雜,大病保險公私合作的政策效果如何,仍然存在著較大的不確定性。只有從全局出發(fā),建立整體性風(fēng)險治理框架,明確政府主導(dǎo),強(qiáng)化契約治理,推動專業(yè)運(yùn)作,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,才能有效應(yīng)對復(fù)雜的大病保險風(fēng)險。
【圖文】：

所處的整體環(huán)境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和評估，找出隱含缺陷，然后采取各種方法加以預(yù)防和控制，從而減少直至規(guī)避風(fēng)險。②FMEA模型的優(yōu)點是關(guān)注全局管理和整體利益，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防和前瞻性分析，重視流程改進(jìn)和路徑優(yōu)化，通過隱性風(fēng)險的量化分析促成風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化。但FMEA模型側(cè)重于單純項目管理，缺乏對整體風(fēng)險的宏觀調(diào)控，此外，醫(yī)療服務(wù)的不確定性、專家分析的主觀性、醫(yī)療服務(wù)流程的非固定化也都在一定程度上局限了這一模式的應(yīng)用。(二)構(gòu)建“多主體、全流程”的大病保險風(fēng)險治理框架圖1大病保險的責(zé)任主體及其風(fēng)險大病保險涉及政府、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方利益主體，運(yùn)營流程復(fù)雜，專業(yè)化程度高，以上兩種風(fēng)險管控模型，分別強(qiáng)調(diào)對風(fēng)險主體的識別和對風(fēng)險流程的控制，對大病保險風(fēng)險治理具有較強(qiáng)的借鑒價值。基于此，本文針對大病保險公私合作的風(fēng)險特征，構(gòu)建了如圖1所示的風(fēng)險治理框架。其中，大病保險風(fēng)險分擔(dān)的主體主要指政府部門(含醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和保險公司，大病保險的業(yè)務(wù)流程包括了政策制定、招投標(biāo)、合同執(zhí)行等三個階段。在不同階段，需要對相應(yīng)的風(fēng)險進(jìn)行識別和評估，并明確風(fēng)險承擔(dān)主體和風(fēng)險治理方式(詳見表1)。政策制定階段:這一階段的風(fēng)險主要集中于宏觀政策風(fēng)險，風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)主體是相關(guān)政府決策部門。目前，大病保險的制度定位和整體政策框架都還存在一定爭議，政府部門有必要盡快明確大病保險的目標(biāo)定位，明確其與基本保險、補(bǔ)充保險以及商業(yè)保險之間的相互關(guān)系，并細(xì)化落實大病保險的籌資、補(bǔ)償與經(jīng)辦管理政策。表1大病保險的風(fēng)險治理政策制定階段招投標(biāo)階段合同執(zhí)行階段風(fēng)險對策風(fēng)險對策風(fēng)險對策政府部門政策風(fēng)險明確、細(xì)化、落實各項政策項目甄選風(fēng)險尋租?

所處的整體環(huán)境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和評估，找出隱含缺陷，然后采取各種方法加以預(yù)防和控制，從而減少直至規(guī)避風(fēng)險。②FMEA模型的優(yōu)點是關(guān)注全局管理和整體利益，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防和前瞻性分析，，重視流程改進(jìn)和路徑優(yōu)化，通過隱性風(fēng)險的量化分析促成風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化。但FMEA模型側(cè)重于單純項目管理，缺乏對整體風(fēng)險的宏觀調(diào)控，此外，醫(yī)療服務(wù)的不確定性、專家分析的主觀性、醫(yī)療服務(wù)流程的非固定化也都在一定程度上局限了這一模式的應(yīng)用。(二)構(gòu)建“多主體、全流程”的大病保險風(fēng)險治理框架圖1大病保險的責(zé)任主體及其風(fēng)險大病保險涉及政府、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等多方利益主體，運(yùn)營流程復(fù)雜，專業(yè)化程度高，以上兩種風(fēng)險管控模型，分別強(qiáng)調(diào)對風(fēng)險主體的識別和對風(fēng)險流程的控制，對大病保險風(fēng)險治理具有較強(qiáng)的借鑒價值。基于此，本文針對大病保險公私合作的風(fēng)險特征，構(gòu)建了如圖1所示的風(fēng)險治理框架。其中，大病保險風(fēng)險分擔(dān)的主體主要指政府部門(含醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和保險公司，大病保險的業(yè)務(wù)流程包括了政策制定、招投標(biāo)、合同執(zhí)行等三個階段。在不同階段，需要對相應(yīng)的風(fēng)險進(jìn)行識別和評估，并明確風(fēng)險承擔(dān)主體和風(fēng)險治理方式(詳見表1)。政策制定階段:這一階段的風(fēng)險主要集中于宏觀政策風(fēng)險，風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)主體是相關(guān)政府決策部門。目前，大病保險的制度定位和整體政策框架都還存在一定爭議，政府部門有必要盡快明確大病保險的目標(biāo)定位，明確其與基本保險、補(bǔ)充保險以及商業(yè)保險之間的相互關(guān)系，并細(xì)化落實大病保險的籌資、補(bǔ)償與經(jīng)辦管理政策。表1大病保險的風(fēng)險治理政策制定階段招投標(biāo)階段合同執(zhí)行階段風(fēng)險對策風(fēng)險對策風(fēng)險對策政府部門政策風(fēng)險明確、細(xì)化、落實各項政策項目甄選風(fēng)險尋租?


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