摘要：在我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，異地就醫(yī)的問題由來已久，矛盾復(fù)雜且不宜解，管理體系也薄弱、不成熟，一直都是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的難點(diǎn)之一。本文針對(duì)異地就醫(yī)中費(fèi)用結(jié)算問題進(jìn)行論述，分析了異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的問題，以及導(dǎo)致問題的原因，在結(jié)合中外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出適合中國國情的結(jié)算管理辦法。

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；結(jié)算管理

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口流動(dòng)日益增大，地區(qū)間交流也日趨密切。這種趨勢使得異地就醫(yī)的需求增多。但是，全國至今都尚未制定出一套完善、統(tǒng)一的異地就醫(yī)服務(wù)管理制度，異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問題、矛盾更是此起彼伏。其中異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算問題是最為突出的問題之一。

一、異地就醫(yī)結(jié)算中存在的問題

第一，報(bào)銷問題。這是異地就醫(yī)結(jié)算中最淺顯、與百姓聯(lián)系最緊密的問題。我國現(xiàn)在雖已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍覆蓋，但在報(bào)銷上卻未實(shí)現(xiàn)“全國漫游”。由于各省、各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r存在著極大差異，這使得各地人均收入明顯有差距，籌資的標(biāo)準(zhǔn)也各異。間接性的這也導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)、報(bào)銷比例、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)因地而異。若在異地就醫(yī)，撇開是否報(bào)銷的問題，光程序上就非常繁瑣。

第二，管理問題。首先是在結(jié)算管理權(quán)限上易出現(xiàn)混亂。地方上的醫(yī)療保險(xiǎn)原本就涉及了諸多的、一系列的政府部門，管理權(quán)限上多交叉或盲區(qū)。假如再異地進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算管理，一方面是各地情況的不同，另一方面是若協(xié)調(diào)不充分，會(huì)引起管理混亂、效率低下。其次是異地就醫(yī)結(jié)算會(huì)增加管理成本，導(dǎo)致地方財(cái)政不必要的開支，加重財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第三，技術(shù)問題。這主要是指信息技術(shù)方面的問題。我國醫(yī)保體系尚未形成跨地區(qū)、跨省信息聯(lián)網(wǎng)，參保人員的健康信息無法做到地區(qū)間的互通、共享，醫(yī)療費(fèi)用無法做到統(tǒng)一結(jié)算。而醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的滯后又容易增加參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“惠民”的初衷。

第四，道德、法律問題。異地就醫(yī)牽扯的范圍廣，盲區(qū)、漏洞比較多，少部分人就利用這些缺陷，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)�；�金，謀取百姓的救命錢。但因異地就醫(yī)結(jié)算管理上的缺陷，導(dǎo)致了這些人無法得到法律的懲罰，最后只能不了了之。

二、異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因分析

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先，中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律、政策，在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)，會(huì)相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)有一定的差別，而這個(gè)差別就足以影響全國醫(yī)療保險(xiǎn)制定整體的統(tǒng)籌，造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的是屬地管理原則，參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起，各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài)，轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。

第二，技術(shù)固步自封，缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的，與其它地方的技術(shù)不具有兼并性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時(shí)視域短淺，沒有為未來醫(yī)療保險(xiǎn)的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。

第三，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不夠充分。首先，這種認(rèn)識(shí)不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保，全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個(gè)別的參保人員，為了一己私利，完全不顧道德、法律的束縛，恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度，甚至還有的會(huì)“親力親為”參與進(jìn)騙保的環(huán)節(jié)中，視法律于不顧。

三、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法

解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題，可針對(duì)其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進(jìn)行改革、加強(qiáng)。

第一，逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、機(jī)構(gòu)。

首先，在機(jī)構(gòu)的設(shè)立上，主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機(jī)制，發(fā)揮組織的合力作用。必要時(shí)，為避免多頭政策，可建立或選擇一個(gè)占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理，從機(jī)構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運(yùn)行。其次，在制度的整合上，應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在簡化手續(xù)、縮短時(shí)間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的報(bào)銷情況，形成全國統(tǒng)一的報(bào)銷系統(tǒng)，減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)。再次，在政策上，國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)，借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法，制定統(tǒng)一、完善且具有一定強(qiáng)制力的政策，提升統(tǒng)籌層次，減輕地區(qū)政策差異，緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。

第二，加強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用與更新，建立一個(gè)全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。

首先，通過引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)、信息技術(shù)手段，各地統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)，加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)優(yōu)先實(shí)行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費(fèi)用問題可由雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)也可上報(bào)地區(qū)的財(cái)政預(yù)算。再次，全國在信息技術(shù)的保障、支持下，統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡，統(tǒng)一使用結(jié)算項(xiàng)目代碼，統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù)，使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。

    第三，在思想、法律層次上，首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度，加強(qiáng)各項(xiàng)信息、政策的透明度，提高異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次，在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外，還應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和道德修養(yǎng)，從思想上預(yù)防“鉆空子”。

  結(jié)語：

    綜上所述，建立醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理體系顯然不是一蹴而就的，它是一個(gè)漸進(jìn)的、復(fù)雜的過程。要解決現(xiàn)如今醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難題，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算的管理，，既需要相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、機(jī)構(gòu)的完善，也需要技術(shù)的跟進(jìn)，同時(shí)還需要法律的強(qiáng)制、思想的束縛。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉瑋瑋、賈洪波. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011（06）